【大家问】卒中后认知障碍，怎么预防和康复？

脑卒中俗称中风，是严重危害人类生命安全的难治性疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。近年来，随着现代医学的不断发展，脑卒中的死亡率大幅度下降，与此同时，幸存者的残疾问题却日益严重。其中，卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)作为常见并发症之一，不仅会降低卒中患者的生存时间，还会严重影响患者的生活质量，给家庭和社会都带来沉重的负担。

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卒中后认知障碍的发生与发展

卒中后认知障碍指在脑卒中这一临床事件发生后6个月内出现并达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，包括了从卒中后认知障碍非痴呆(post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND)到卒中后痴呆(post-stroke dementia，PSD)的不同程度的认知障碍。但是也有一些学者对该定义提出质疑，他们更倾向于根据卒中后认知障碍的发生时间将卒中后认知障碍分为早发型PSCI（卒中事件后3-6个月）和迟发型PSCI（卒中事件后6个月后）。将PSCI进行分型，有助于临床医生对PSCI进行综合判断。

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认知障碍≠痴呆

研究发现，PSCI的总体发病率高达80.97%，其中PSCIND患者占48.91%，PSD患者占32.05%，主要表现为注意力不集中、记忆力障碍、视空间能力改变、语言功能下降及执行力变弱，有时还伴有性格情绪改变、精神行为异常，导致患者的工作能力、学习能力、日常生活能力及社会交往能力明显减退。不同类型PSCI的认知障碍发展过程不尽相同，治疗方法亦不同。目前，PSCI的临床分型包括多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等脑卒中事件引起的认知障碍，以及脑退行性病变。

很多人对“认知障碍”谈之色变，认为其等同于痴呆，更有甚者，将其与“阿尔茨海默病”混为一谈。事实上，不是所有的卒中后认知障碍都会进展为痴呆。

国外的一项研究发现，无痴呆的血管性认知损害患者中46%进展为痴呆，52%死亡，而某些血管性认知功能障碍患者的症状可自动改善，具体改善程度与血管再通、再灌注及脑的可塑性有关。简单来说，脑血管疾病导致的认知功能的损害是可以预防并且可逆的。

早发现、早诊断卒中后认知障碍的患者，可以对其进行尽早的干预，防止血管性认知功能障碍向血管性痴呆的进展。

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卒中后认知障碍的评估与诊断

卒中后认知障碍的诊断除了有赖于临床表现，还可以进行神经心理学评估和影像学检查。

 神经心理学评估：卒中后痴呆诊断必须立足于综合全面的评估体系，至少覆盖4项认知领域(包括执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力)。临床常将现有的多种神经心理学评估量表组合结合日常生活能力量表使用(见图1)，以提高评估准确度。

图1

由于大部分PSCI患者的认知障碍是可逆的，并在不同时期有着动态变化，因此临床工作中我们需要对PSCI患者早期进行神经心理学评估，并动态监测认知功能。目前关于PSCI的研究通常采用脑卒中后3个月作为认知评估时间，因为在这个时期，患者相关神经功能缺损症状（肢体运动、语言）的恢复已达到平台期，认知功能障碍逐渐凸显。

 影像学检查：近年来，随着神经影像学技术日新月异的发展，PSCI的影像学标志物正逐渐走入大众视野。临床医生通过应用动脉自旋标记灌注成像（ASL）、磁敏感加权成像（SWI）、弥散张量成像（DTI）等影像技术，既可以对不同类型的PSCI有更深的认识，也有助于早期诊断和治疗PSCI。

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卒中后认知障碍的治疗与康复

正确、早期诊断PSCI患者有利于临床上尽快采取综合的干预措施，提高卒中患者的康复质量。目前，综合干预措施有如下三个方面：

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对已知危险因素的干预

PSCI的发生与发展不仅与卒中大小和部位相关，还受到很多危险因素的影响。这些危险因素大都与脑卒中的发生有关，比如高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、吸烟。此外，PSCI还与年龄、教育水平相关。一般来说，老年人更容易发生认知功能障碍，体力劳动者在缺血性脑卒中后发生认知障碍的概率更大，而接受过高等教育的患者卒中后会有较好的认知表现。

因此，积极控制脑卒中的危险因素、减少脑卒中发生及延缓脑卒中进展是预防PSCI的根本方法，包括戒烟限酒、控制好血糖、血压、健康饮食、定期运动等，这些都需要我们在日常生活中加以关注，严格要求自己。

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药物治疗

目前，PSCI尚没有特异性的治疗药物，各国指南也没有一致推荐的药物。不过临床发现，已被FDA批准治疗痴呆的胆碱酯酶抑制剂可改善PSCI患者的认知功能和日常生活能力，比如多奈哌齐和加兰他敏。此外，卡巴拉汀、美金刚对于改善卒中后认知障碍也有一定作用。

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康复治疗

PSCI的康复治疗作用获得越来越多医患人员的认可。在开始正式康复之前，首先需要进行完整的康复评定，包括基于《国际功能、残疾和健康分类》ICF框架的，对于身体结构和功能、日常生活能力以及社会参与能力的评定。此外，还需要结合患者可利用的个人、家庭、社会资源，以及患者对今后生活的规划和主要诉求制定康复治疗方案。

常用的康复方法主要包括认知功能训练，以及无创神经调控技术。

PSCI的认知功能训练从形式上可分为治疗师指导的一对一或一对多（即团体）认知训练，以及近年来逐渐兴起计算机辅助认知训练、虚拟现实等认知训练方式。

从训练目的上，认知训练可分为以改善患者认知功能本身的认知训练，如针对自知力、定向力、注意、记忆、执行功能等的针对性认知训练；以及以代偿患者受损认知功能、改善日常生活和社会参与能力为目的的代偿策略，如使用记事本、即时贴代偿记忆障碍。前者一般适用于认知功能受损较轻、治疗过程中认知功能改善较明显的患者，后者一般适用于认知受损较重，或功能改善已进入平台期的患者。

PSCI的无创神经调控技术主要包括经颅直流电刺激（tDCS）和重复经颅磁刺激（rTMS）技术。目前已有一些研究发现，利用tDCS阳极，或高频rTMS兴奋PSCI患者左侧背外侧前额叶（DLPFC），可能对患者的认知功能有一定改善作用；此外，一项研究报道利用低频rTMS抑制右侧DLPFC也可能改善PSCI患者的认知功能。这种改善作用可能与神经调控技术改变了DLPFC与其他脑区的功能连接，或调解了脑内神经递质浓度有关。

对于PSCI康复时机的选择

一般以患者生命体征平稳、意识清晰为基础，并且需要患者有一定的合作程度，能配合治疗师进行认知训练；患者的主观意愿以及照料者的支持对康复疗效有重要影响。

目前研究发现，PSCI患者的认知功能在卒中发生后3个月内改善较快，但3个月后仍可能持续改善，因此，当患者可配合认知及其他康复治疗，且治疗过程中康复评定证实存在功能改善的患者，都可进行康复治疗。对于康复评定证实已到平台期的患者，则可以重点进行代偿策略的设计和训练，帮助患者改善日常生活和社会参与能力。

结论

卒中后认知障碍是卒中的常见并发症，部分患者症状较轻，在发病初期仅表现为记忆力下降或者情绪的变化，因此难以引起家庭或者医生的关注。若不及时识别并加以干预，可能会变成不可逆的认知损害。但是如果能早期干预，将有机会防止其进一步发展为痴呆，甚至部分逆转已有认知障碍，提高患者的生活质量。

卒中后认知障碍常常发生得猝不及防，需要医患双方共同提高意识，早就医、早诊断、早治疗。

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复旦大学附属华山医院

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