查看原文
其他

各型冠心病的心电图诊断与鉴别诊断

好医师 2021-06-04
好医师导语

根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同,分为五种临床类型:一、无症状型冠心病;二、心绞痛型冠心病;三、心肌梗死型冠心病;四、缺血型心肌病型冠心病;五、猝死型冠心病。

01

急性心肌梗死的心电图诊断


(一)特征性改变


1、缺血性改变

冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变,最初期,表现为T波振幅增高,双肢对称(心内膜缺血),缺血进一步扩展至心外膜,使外膜面复极延迟晚于心内膜,复极程序发生改变出现对称性T波倒置。

心脏的耗氧量较其它脏器为高,在心肌供血不足时首先表现为缺氧,心肌的有氧代谢降低,能量供应减少,细胞内K﹢丢失较多,使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。


2、损伤性改变

随着缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,出现心肌损伤,由于心肌损伤,产生了损伤电流或除极波受阻,而出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移,在超急期,ST段斜形抬高,与高耸的T波相连。在急性发展期,ST段凸面向上抬高呈弓背状,并与缺血性T波平滑地连接。一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发展,发生坏死。


3、坏死性改变

更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,坏死的这一片心肌不能除极,自然就不会产生心电向量,因此,心电综合向量背离梗死区,心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。


典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素:

1、病理性Q波(坏死改变)

  (1)Q波增宽>0.04S

  (2)Q波加深>1/4 R Q波出现粗钝与切迹

2、ST段弓背向上抬高 (损伤改变)

3、T波倒置(缺血改变)


(二)、心电图的动态演变及分期


1、超急性期

时间:数分钟至数小时(大多在3小时内)

心电图:1)ST段斜形抬高、T波高耸。2)急性损伤阻滞:QRS振幅增高及轻度增宽。

临床意义:此期因图形不典型, 容易漏诊。心肌尚未坏死,处于可逆阶段,早期积极的治疗十分重要。


2、急性期

时间:开始于数小时或数日,可持续数周

心电图:ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期可同时存在。

临床意义:早期应严格卧床,并对患者进行严密观察。


3、亚急性期

时间:数周至数月,一般为6周至6个月。

心电图:抬高的ST段基本恢复至等电线,T波由倒置较深逐渐变浅,病理性Q波存在。

临床意义:患者可逐渐开始体力活动。


4、陈旧性期

时间:4~6月以后。

心电图:ST段在等电线上,T波恢复正常或固定不变,病理性Q波。如小范围梗死,病理性Q波可变小或消失。


近年来,对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后,可显著缩短整个病程,并可改变急性心肌梗死的心电图表现,可不再呈现上述典型的演变过程。


(三)、心肌梗死的定位诊断

  • 前间壁:V1、V2、V3

  • 前壁:V3、V4、V5

  • 广泛前壁:V2~V5(V1)(V6)

  • 高侧壁:Ⅰ、AVL

  • 侧壁:V5、V6、V7

  • 下壁:Ⅱ、Ⅲ、AVF

  • 正后壁:V7、V8、V9

  • 右室:V3R、V4R、V5R








02

不典型心肌梗死

(一)、非Q波型心肌梗死:

(非透壁性心肌梗死)

1、普遍导联ST段较显著的抬高或压低。

2、T波双向或倒置,双肢对称,有时仅见T波改变,出现巨大而倒置的T波ST波,并有动态变化。

3、不出现病理性Q波

4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变


(二)、右室心肌梗

1、V3R、V4R、V5R 导联ST段抬高,T波倒置并出现病理性Q波。

2、均合并下壁、后壁心肌梗死。

3、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。


(三)、心房梗死


当心室肌梗死合并有下列心电图改变,可考虑同时有心房梗死的可能。

1、P-R段移位:升高或压低。

2、P波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。

3、在血流动力学稳定的情况下,出现较为持久的房性心律失常。

4、常伴有其他心肌梗死的表现


(四)、持续性ST段抬高的心肌梗死




03

慢性冠状动脉供血不足

(一)、心电图复极变化


1、缺血性T波变化

(1)T 波形态改变:双肢对称、波形变窄、顶端变锐。

(2)T波振幅的改变:左胸导联T波振幅逐渐降低进一步所有导联T波低平。

(3)T波方向的改变:T波双向或倒置,甚至呈“冠状T”。

(4)缺血性T波改变常呈定位分布

(5)缺血性T波多有动态改变


2、缺血性ST段变化

(1)ST段平坦延长:在基线上平直延长>0.12S,常见于以R波为主的导联,并在早期出现。

(2)缺血性ST段降低:以R波为主的导联降低≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。

常见的几种类型:①水平型:R波顶点垂线与ST段的交角等于90度°。②下垂型:R波顶点垂线与ST段的交角>90 ° 。③近似缺血型:R波顶点垂线与ST段的交角 <90 ° ,>80 ° ,而且下移>0.075mV


3、U波的变化

在T波直立的导联出现U波倒置。


4、Q-T间期的变化

Q-T间期延长。


(二)、心电图除极变化

1、QRS波群增宽,电压降低。

2、传导阻滞:房室传导阻滞、完全性或不完全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。

3、心律失常:各种早搏及心房颤动,以室早最为常见。

4、PTF-V1负值增大。



04

心绞痛(急性冠状动脉供血不足)


1、静息时心电图

约半数患者在正常范围,也可能有心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。


2、心绞痛发作时心电图

出现暂时性心肌缺血引起的。

1、ST段偏移,ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上,发作缓解后恢复。

2、T波倒置,原有T波倒置的患者,发作时可变为直立(所谓“假性正常化”)。

3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的变化。


3、变异型心绞痛

特征性表现为病变部位的导联 :

1、ST段抬高,并伴有对应导联的ST段下移。通常见于V2~V6导联,特别是V4~V6。ST段抬高一般是显著的,有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后ST段迅速恢复正常。

2、发作时T波增高,缓解后T波倒置。

3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的变化。

对比

典型心绞痛:

  • 发作时ST段降低

  • T波低平、双向或对称性倒置

  • 若心电图不正常,发作时无“假性改善”

  • 发作时很少出现心律失常

  • 运动试验可出现阳性改变

  • 以后若发生心肌梗死,部位难以预料。

变异型心绞痛:

  • ST段抬高,对应导联ST段降低

  • T波直立高大

  • 发作时有“假性改善”

  • 约半数发作时伴有心律失常,以室早及AVB多见

  • 运动试验很少出现阳性改变

  • 以后若发生心肌梗死,其部位往往是心绞痛时ST段抬高的部位


05

诊断慢性冠状动脉供血不足

心电图的辅助试验

(一)、活动平板运动试验


1、适应症

(1)对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断;

(2)评估冠心病病人的心脏负荷能力;

(3)评价冠心病的药物或手术治疗效果;

(4)进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。


2、禁忌症

(1)急性心肌梗死;

(2)不稳定心绞痛;

(3)心力衰竭;

(4)中、重度瓣膜病或先天性心脏病。

(5)严重的肺部疾患或高血压,血压超过160/100mmHg以上者;

(6)急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄;

(7)年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患。


3、阳性标准

(1)运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1mV,持续时间>2分钟;;

(2)运动中出现心绞痛;

(3)出现严重心律失常;

(4)ST段抬高,很少见。


(二)、动态心电图


1、临床应用范围

(1)心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断;

(2)心肌缺血的诊断和评价,尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段;

(3)心律失常的定性和定量诊断;

(4)药物的疗效评价;

(5)选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。


2、心肌缺血的DCG诊断

ST段水平型或下垂型下移>0.1mV,持续时间1min,2次间隔1min以上。



大家都在看


教你如何看懂心电图!

窦性心律,正常心电图

心电图危急值识别与诊断,看完我就收藏了!

这些情况易致命!带你了解5种致命疾病心电图

“零”基础、入门级心电图知识学习,干货满满!送给需要的人…

让我一次告诉你:心电图、心脏彩超、心脏冠脉造影,三者的区别。

脑卒中宣传片

一个卵子的奋斗史

脑动脉供血区图谱

心梗微电影公益短片

脑卒中来龙去脉动图全解

C–反应蛋白,能反应啥 ?

输液反应&药物不良反应

酒水穿肠过,疾病全身留!

关于高尿酸血症,超全总结!

耳鸣不重视,小心大病找上门!

癫痫急救,这个是见过最全的!

国际医生节:向所有医生致敬!

从脂肪肝到肝癌,距离有多远?

高尿酸饮食大全,转给我的朋友

每个喝酒上脸的人,一定要看完!

做一次CT,对身体的伤害有多大?

中国公众心肺复苏指南,人手一份

各种出血性血液病,你能分的清吗?

C反应蛋白的10大作用,你知道吗?

医生给女儿画急救流程图,很有用!

这样教你看心电图,没有理由看不懂 

5分钟漫画直观了解什么是“脑卒中”

学会这项技术,关键的时候是可以救命

监测排卵的方法有哪些?该选择哪种?

造影剂过敏的抢救:激素不是一线用药

如何区别「普通感冒」和「过敏性鼻炎」

性交对远端输尿管结石排石影响的评估

对轻度法洛氏四联(TOF)症须提高警惕

护士电子化注册信息系统使用流程与方法

胆石症悄悄光顾,切莫小瞧了这些小石头!

带父母体检该查啥?请把这张表转给所有人

【医学多图文解析】内分泌系统详解知识点

为啥女性会得宫颈癌?这篇文章说得真透彻!

重要!买感冒药一定要看清药盒上这6类字眼

糖皮质激素剂量换算搞不定?有这 3 张图够了

这份“吃药忌口清单”最好背下来!可以救命!

新型病毒,比手足口病还厉害?防治牢记这4点

警示:不论男女,皮肤出现这2种痣,切勿忽视!

常用注射剂配好后,可以存放多久?(护士必看)

探清心脏病变的每个细节,请收藏这份心电图速成大法

蘑菇大量上市,又有多人中毒紧急就医,再爱也别乱吃!

对腹股沟疝最全面的超声诊断(有图有病例),喜欢就转!

"我吸毒了,我妈喂的":“新型毒品”来袭,家长千万注意!

医生染上艾滋2小时后,完成了自救!看完这篇文章能救很多人!

我国居民死因排名出炉,第一不是癌症!最易折寿的习惯原来是…

抢救几个小时,没保住23岁小伙的命!一定要学点急救知识,关键时刻能救命!


服务医生,期待支持!

《HAOYISHENG》为旗下超 100万读者诚邀广大医友分享您的佳作,让更多医生受益,欢迎广大医师投稿:980151516@qq.com,另如有版权争议或频道建议与需要均可在频道后台留言或直接加小编QQ或微信:980151516沟通,谢谢




    您可能也对以下帖子感兴趣

    文章有问题?点此查看未经处理的缓存