【关注】首个《家庭医生签约服务规范》来了（连载四，终结篇）
四川省卫健委于近期发布了关于印发《四川省家庭医生签约服务规范（第一版）》的通知。规范包括17项内容，分别是基本概念、签约服务主体与对象、签约服务团队组建、团队人员职责分工、团队工作制度、签约原则、签约方式、履约服务、签约服务流程、签约服务文书、签约服务收费、签约服务管理、签约服务风险防范。据了解，这是首个由省出台的家庭医生签约规范。
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双向转诊流程
基层医疗卫生机构要与二级以上医院建立双向转诊，形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。
（一）签约团队与二级以上医院的职责分工。
1.家庭医生签约服务团队。
（1）家庭医生负责为签约居民提供首诊。
（2）家庭医生对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。
（3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，开通上转绿色通道。
（4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况，更新居民健康档案。
（5）对二级以上医院下转患者，与上级医生做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。
2.二级以上医院。
（1）为基层医疗卫生机构预留部分专家号源和住院床位。
（2）二级以上医院要与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。
（3）对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈。
（4）对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。
（5）对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会诊。
（二）双向转诊指征。
1.上转指征
根据患者病情，家庭医生签约服务团队应将下列情形的病例及时转至二级以上医院：
（1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。
（2）家庭医生签约服务团队所在医疗机构不具备相关诊疗条件或资质。
（3）各种临床急危重症。
（4）对慢性病病情控制不满意，经团队内或机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者。
（5）对诊断有疑问，需要二级以上医院的设备及技术支持协助。
（6）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。
（7）市（州）、县（市区）卫生健康行政部门规定的其他情况。
2.下转指征
有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，二级以上医院可将其下转到基层医疗卫生机构继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。
（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。
（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。
（3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗条件的。
（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。
（5）市、县卫生健康行政部门规定的其他情况。
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签约服务合约文书
各地基层医疗卫生机构根据规范自行制定本单位的《家庭医生签约服务协议书》，但至少包括以下一些内容。
（一）协议书表头：协议名称：如某某社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议，协议书统一编号。
（二）协议书正文内容：甲方（签约居民）的基本信息：如姓名、地址、电话等。乙方的基本信息：以基层医疗卫生机构为主体：单位名称，单位地址，联系电话，单位负责人，监督电话，需在协议书末尾表明具体家庭医生团队及成员（联系电话）;或以家庭医生团队为主体：家庭医生团队负责人名字（联系电话）,团队成员名字（联系电话），单位地址，联系电话和监督电话。
（三）甲方的权利与义务：签约居民可自愿选择家庭医生团队签约，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务，包括：如实提供个人信息，个人健康状况资料，保持沟通联系通畅，以签约家庭医生为首诊医生，及时告知家庭医生健康状况及病情变化，积极配合家庭医生团队完成医疗和预防任务，遵从健康指导意见，并按照约定支付相应的签约服务费用等。
（四）乙方的责任与义务：乙方应按照相关法律法规为甲方提供协议约定的内容，乙方应对甲方的个人信息及健康状况保密，不得提供信息给第三方。乙方依约向甲方提供基本诊疗、健康管理、健康教育等服务，对甲方的疾病和健康状况提出意见建议，提供及时的转诊服务。
（五）约定内容：原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约；协议签订前，家庭医生应当充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息；协议内容应当包括服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、权利、义务；协议的解约和续约情况等；签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜；服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的处理办法。
（六）双方签字盖章及时间。
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签约服务收费
家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，可以收取签约服务费。
（一）家庭医生签约服务费。
是家庭医生团队与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。
（二）签约服务费来源渠道。
由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医保基金支付比例由各市（州）因地制宜制定。基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。
（三）签约服务收费标准。
签约服务费收费标准要依据各地实际情况，合理测算。收费依据应在医疗服务的收费项目之内。
鼓励各地建立家庭医生个性化签约服务协商收费机制，家庭医生团队向签约居民提供约定服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。
（四）签约服务费申报流程。
家庭医生团队按照约定的签约服务任务及医疗机构收费项目据实测算收费价格，由团队所在基层医疗卫生机构上报县级卫生健康行政部门审核备案，并由县级卫生健康行政部门协调相关部门审核同意实施。
社会办民营医疗机构开展家庭医生个性化有偿签约服务收费项目及收费价格，要与当地经济社会发展水平、居民消费可接受程度相适应，并取得居民的充分认可，收费项目和收费价格由签约机构上报辖区注册地的卫生健康行政部门协同相关部门进行审核，不得有提供虚假不实服务和夸大宣传效果等违规收费项目。
（五）签约服务费用途。
家庭医生在为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生服务之外，按照签约服务全方位全过程健康服务的要求，签订协议、提供健康咨询，了解签约居民健康状况并实施健康干预、评估、管理，协调转诊、康复指导等服务所需劳务成本，由签约服务费予以补偿。
（六）签约服务费分配。
签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照人社部、财政部和国家卫计委《关于完善基层医疗机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号）等有关文件要求可用于人员薪酬分配，原则上应当将扣除签约服务工作成本后的签约服务费主要用于激励家庭医生团队，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配，体现多劳多得。
（七）家庭医生岗位津贴。
根据国家和省有关激励全科医生的有关规定，各地基层医疗卫生机构可以设立家庭医生津贴，为家庭医生团队成员予以工作劳务补助。
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签约服务管理
（一）加强签约服务管理指导。
1.各地要结合实际情况制定或指导基层医疗卫生机构制定家庭医生签约服务团队准入标准、服务流程及分工指导意见等规范管理的政策规定。
2.负责统筹辖区内基层医疗卫生机构与二级以上医院，结合医联体、医共体建设，开展“1+1+1”的组合签约服务模式，实现技术、资源下沉。
3.发挥基层医疗卫生机构信息系统优势，实现基本医疗、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务整合和双向互联互通，与基本医保相关信息系统的衔接，与分级诊疗、远程诊疗等信息系统的衔接。
4.开展家庭医生医疗技术、人际沟通和健康管理等方面培训。
5.积极开展服务模式创新，组织做好签约服务宣传、总结和经验交流。
6.结合签约服务，推进基层医疗卫生机构能力建设，完善基层医疗卫生机构发展政策环境。
7.利用信息化手段进行签约服务日常管理、监测、统计、评估及考核；开展签约居民个体健康状况的评估、预警、提醒、健康信息和自我管理措施的自动推送；在信息平台中对家庭医生团队进行角色分配、职能确认和服务流程上的无缝衔接；实现服务全过程的痕迹全记录。
（二）开展督导考核。
1.各地卫生健康行政等部门建立签约服务标准和管理规范，负责本辖区基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务工作绩效考核。
2.签约服务可单独考核，也可与基本公共卫生服务项目考核相结合，日常考核与年终考核相结合。
3.在考核签约数量的基础上，重点突出签约服务机制、服务效果和群众感受度，建立以机制建立情况、居民满意度、签约居民基层就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等为主要指标的质量考核体系和以健康管理效果、医药费用控制为核心的效果评价体系。
4.鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。
5.绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。
6.发挥社会监督作用，建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。
7.基层医疗卫生机构自主确定家庭医生团队分配形式和分配办法，合理分配乡、村两级比例，保障乡村医生收入；探索与二级以上指导医疗机构建立实质合理有效的利益分配机制。
8.团队内绩效考核分配由团队长根据职责分工和工作量进行合理分配。
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签约服务风险防范
基层医疗卫生机构要将签约服务理念、服务方式准确传达给签约居民，不夸大宣传，不做过度的、不符合机构实际、医务人员无法履行的承诺。在服务过程中，要注意防范医疗风险，关键环节履行好告知义务。
（一）引导居民正确理解签约服务内涵，家庭医生是一种新的服务模式，服务场所并非是家庭，家庭医生≠私人医生，签约服务≠上门服务。家庭医生签约服务以门诊服务为主，鼓励预约服务。上门服务只是针对特殊需要人群的一种服务形式，并且家庭医生出诊需要提前预约，并非随叫随到。
（二）限于基层医疗卫生机构的功能定位和医疗条件，居民遇到紧急情况时建议先拨打120或自行到附近医院的急诊就诊，以免延误抢救时机。在时间允许（如呼救之后或就诊途中）可以致电签约医生，请签约医生将掌握的较为详尽的病史、治疗情况告知急诊医生，共同做好抢救和治疗。
（三）确需上门服务的特殊人群应进行健康评估，符合相关服务条件，同时居民愿意承担上门服务风险的，双方明确服务时间、内容、方式、风险，签订专门的上门服务协议后方可开展，并按标准收取出诊费、巡诊费、建床费等相关费用。
（四）上门服务时，至少2名工作人员一同前往，携带必要的设备和资料，统一着装，使用文明用语，规范服务行为，记录诊疗过程，双方签字确认。如患者和家属同意，服务可拍照或录像留存，规避医疗风险。
（五）家庭医生应该向居民告知每天方便接听电话的时段，其余时间安排团队其他成员或转到机构值班台接听和咨询，对无法当时解答的问题如实记录，家庭医生在方便时第一时间答复。对于非工作时间，应与居民明确做好约定。
（六）签约服务内容要按服务协议及时开展。无论是门诊随访、上门服务、电话咨询、网络平台咨询等，服务都要及时、有效和规范，并做好记录。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到有案可查。鼓励采取随访终端等信息化手段做到服务留痕，可查询，可考评，可测量。
（七）服务包定价应充分考虑签约服务的工作成本和人力成本。不宜采取按各收费项目定价一再打折的定价方式。
（八）随访时患者自测数据仅可用作参考，不可用于诊断。
（九）注意机构运行风险的防范，如费用拖欠等。一旦发现潜在的运行风险，需及时报告当地卫生健康行政部门，予以协调解决。
（十）建议基层医疗卫生机构为家庭医生团队购买医疗责任保险，缓解执业压力。